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Salud Peligrosas cepas ponen en jaque respuesta del Estado para resguardar salud pública.

La Tuberculosis MDR: Epidemia que Amenaza

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Tísico multidrogo resistente (MDR) deficientemente aislado en hospital de Lima. Desde el 2006 los casos de TB/MDR bordean los 4 mil.

A mediados de la década de los 90 parecía que el Perú lograba ganarle la batalla a la Tuberculosis (TB) o tisis. La aplicación del Tratamiento Acortado Directamente Observado (DOTS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), empezó a dar resultados. Las desalentadoras cifras, que en 1992 confirmaban que en nuestro país existían 250 tuberculosos por cada 100,000 habitantes pudieron rebajarse significativamente, hasta reducir la tasa de incidencia de TB en 6% cada año.

Sin embargo, en medio de estos avances ocurrió lo inesperado. Hacia 1996, dos médicos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los chilenos Álvaro Yáñez y Pedro Valenzuela recomendaron por 5 años el uso de un esquema errado para pacientes con resistencia a las drogas de primera línea. Solo se les adicionó una más cuando la propia OMS ya había determinado que se deben sumar 3 drogas a quienes experimentan resistencias al esquema inicial.

Esta situación contribuyó al incremento acelerado de casos de TB resistente. Se generaron dos variantes: la Multidrogo Resistente (TB/MDR) y la Extremadamente Resistente (TB/XDR).

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Vergüenza Nacional Después de Haití, el Perú tiene la mayor tasa de incidencia tuberculosa del hemisferio. En Lima y Callao también superamos la tasa de la isla.

La MDR es resistente a las drogas de primera línea, es decir las dos más efectivas –isioniacida y rifampicina–. Esto provoca que el tratamiento se prolongue, de 6 meses en el caso de la TB común, a 18 meses o hasta dos años.

La XDR, por su parte, es el tipo de TB con más mortalidad y resiste además de las drogas de primera línea, a las de segunda línea, aplicadas en los casos de TB/MDR –alguna quinolona y otra inyectable. Las mejores estadísticas le dan probabilidades del 40% de curación, pero significa para el paciente un largo periodo de sufrimiento por los efectos colaterales de los medicamentos alternos, que además son más tóxicos y costosos.

A partir del yerro, el Perú es considerado como uno de los 10 países con mayor número de casos de TB/MDR en las Américas. Curiosamente, Valenzuela es uno de los médicos que sistematizó en Chile el tratamiento a cepas resistentes de TB, con resultados notables para su país, donde la TB/MDR ha sido casi desterrada. También ha publicado trabajos en los que aconseja un tratamiento diferente al aplicado en el Perú.

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El Agustino, La Victoria y Santa Anita, puntos críticos con Tuberculosis Extremadamente Resistente (XDR) según reporte del 2008.

CARETAS conversó con dos fuentes autorizadas en TB resistente: los neumólogos Javier Díaz, del Hospital Cayetano Heredia, y Hernán del Castillo, del Instituto de Salud del Niño. Del Castillo participó, a finales del 2007, en el Comité de TB/XDR por encargo del Comité de Evaluación y Retratamiento Nacional (CERN). Este comité, conformado también por los médicos José Somocurcio, Juan Carlos Saravia y Alberto Mendoza, presentó un informe detallado, con sugerencias y aportes para una lucha efectiva contra la TB y sus cepas resistentes.

“El problema es que ahora cuando una persona enferma por primera vez de TB podría ser de MDR o XDR, es decir, estaría frente a un problema mayor que la TB común. Se han cometido errores, por eso apareció la MDR”, confirma el doctor Díaz.

Este año, como consecuencia del mal manejo de medicamentos, la OMS reporta al Perú como el primer país con casos nuevos de TB/MDR en las Américas, con el 30% del total del continente.

Según datos del MINSA, en el 2007 se diagnosticaron alrededor de 35,000 tuberculosos a nivel nacional. De ellos, el 10% desarrolló la TB/MDR, cepa con casi el 70% de probabilidades de curación.

Aunque no se tienen cifras oficiales de los últimos años, solo en el MINSA, durante el 2006, en Lima y Callao se reportaron 16,499 casos de TB, superando a países como Colombia, Ecuador, Argentina, Chile en todo su territorio. Además, mantienen una alta concentración de la enfermedad: 170 casos por cada 100,000 habitantes. Esta es la tasa de incidencia más alta de América y supera a Haití (150), Bolivia (95) y Guyana (95), países con alto índice de pobreza. El Perú como país presenta una tasa de incidencia de 120 por 100,000 habitantes.

Siguiendo los datos del 2006, regiones como Loreto, Arequipa y La Libertad también ocupan los primeros lugares en casos de TB, superando a más de la mitad de países americanos. Solo la DISA-Lima Sur, que abarca los distritos de Barranco, Chorrillos, San Juan de Lurigancho, Villa María del Triunfo y Villa El Salvador, tiene más casos de TB que Chile y Paraguay.

Ese mismo año los casos de TB/MDR llegaron a 3,972 a nivel nacional. Un preocupante avance de la enfermedad si tenemos en cuenta que Brasil y México, que nos superan largamente en población, apenas alcanzaron 1,464 y 1,564, respectivamente. Haití, la nación más pobre de las Américas, bordeaba los 1,000 casos. Esta situación solo es comparable a la experimentada en países de África como Mozambique, Tajikistán, Zimbabwe, Costa de Marfil y Ghana. Es más, si sumamos los casos reportados en Ecuador, República Dominica, Argentina, Guatemala Colombia, Uruguay, Paraguay y Chile, seguimos manteniendo el mayor número de casos de MDR.

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En el 2009, Orlando Clendenes, mediante resolución directoral, intentó declarar en Emergencia la TB a nivel nacional.

Hasta agosto del 2008 se conocían 192 casos de TB/XDR. La cepa resistente se concentra al menos en un 80% en Lima y Callao. Los puntos más críticos durante ese año fueron los distritos de El Agustino, La Victoria, Ate, Santa Anita, San Juan de Lurigancho y el Cercado de Lima.

Los datos estadísticos son irrefutables, estamos frente a un grave problema sanitario. “Una epidemia no controlada de TB/MDR y XDR”, asegura el galeno Del Castillo. “Esta es una emergencia, tal como se declaró a la gripe AHN1”, afirma por su parte Díaz.

No son los únicos. El informe del Comité de TB/XDR, presentado en julio del 2008, tuvo eco en noviembre del 2009 cuando el entonces Director General de Salud de las Personas, Orlando Clendenes Alvarado, emite una resolución directoral declarando en “emergencia sanitaria, a nivel nacional, la situación de control de la tuberculosis multiresistente y extremadamente resistente”. Pero nunca existió una resolución ministerial que apoye la declaratoria de Clendenes. La respuesta ejecutiva fue el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis (PEM) en el Perú 2010-2019.

Sobre el PEM y su trabajo a largo plazo, los especialistas consultados se muestran escépticos. “La construcción del PEM se aceleró luego de la presentación del informe de Comité de TB/XDR del CERN”, dice Del Castillo.

Más rotundas son las palabras del doctor Díaz: “las medidas están descritas en el PEM, pero la MDR y XDR no esperan. El plan se aprobó en marzo pero aún no se toman las medidas, hay problemas que no se han corregido, como el contagio de los enfermos, las condiciones hospitalarias, el peligro que significa el traslado de estas personas en las combis –con 5 veces más probabilidades de contagio–. Esto ha provocado que la TB y sus cepas resistentes se extiendan en Lima. Es como un caldero. Necesitamos mayor financiamiento”.

Más que eso, se necesita un trabajo conjunto multisectorial de parte del gobierno para acabar con diagnósticos tardíos, tratamientos inadecuados y abandonos de los mismos, desabastecimientos de medicamentos, insuficiencia en medidas de bioseguridad en establecimientos de salud, etc.

Mientras se enciende la polémica por el accionar del Estado en el caso de la TB, una dramática realidad se hace evidente: el aumento de casos de niños con esta enfermedad. En el 2007, Del Castillo trató a un bebé de 10 meses con XDR contagiado por su madre, el primero de esa edad con esta cepa. “Estos son casos de niños que viven en zonas pobres y en condiciones de hacinamiento”, precisa, y nos relata la historia de un menor de 12 años en Tablada de Lurín: “fue contagiado con MDR por un tío, el niño vivía con él, sus padres y hermanos, era tanta la pobreza que todos dormían en la misma cama. Recibe tratamiento y vuelve a su casa bastante recuperado pero su padre lo abandona y sus condiciones de vida empeoran, se deprime, las medicinas dejan de hacerle efecto y deja de consumirlas. Había desarrollado la cepa XDR y contagia a su hermana. Fallece en el 2008, cuatro meses luego de ser hospitalizado. Cuando llegó era solo hueso y pellejo. La madre fallece a los dos meses, contagiada tamnbién por su hijo”.

Por si fuera poco, los casos de personal médico y servidores de salud contagiados van en aumento. Hasta el 2008 se notificaron 143 casos con TB/MDR. Por ello se exige que sea considerada como enfermedad ocupacional y esté sujeta a indemnización.

Javier Díaz plantea una pregunta que da en el blanco: “¿Quien mantiene a la familia si el padre se enferma y es quien trabaja?”. Por eso cree necesario establecer, al igual que en Cuba y Uruguay, un subsidio que destierre ese 15% de pacientes que prefiere trabajar a seguir el tratamiento. “Hay que crear condiciones necesarias, aislarlos hasta que sean bk/ negativo y dejen de contagiar”, puntualiza.

Los estudios de la Unidad Técnica de TB/MDR del MINSA en Lima corroboran que el 60% de la población con TB es masculina y casi todos pertenecen a la Población Económicamente Activa (PEA). Es por eso que un alto porcentaje abandona el tratamiento y se convierte en agentes de contagio ambulantes. Un enfermo de TB puede contagiar entre 10 y 15 personas. al año

Mientras el número de tuberculosos en el Perú se incrementa de 4 a 6 por hora, surge la pregunta ¿estamos a tiempo de superar esta tragedia anunciada? (D.Q)

 


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